Klinika nukleárnej medicíny

PET/CT mozgu s 18FET

Rodné číslo

Priezvisko

Meno

Adresa

Telefónne číslo

Kód ZP

Samoplatca

EU poistenec

Kód krajiny EÚ

Základná diagnóza

Diagnóza(Slovom)

Dátum vystavenia žiadanky

Kód PZS odosielajúceho lekára

Kód odosielajúceho lekára

Telefónne číslo

Názov a sídlo organizácie (adresa na doručenie výsledku)

Vyšetrenie počas hospitalizácie

ID hospitalizačného prípadu

Vyšetrenie ambulantne

Poznámky

Epikrízasúhrn najnovších výsledkov laboratórnych, histologických a zobrazovacích vyšetrení (PET/CT, gamagrafie, CT a MRI vyšetrenia priložiť na CD / preposlať cestou T3C):

K vyšetreniu je potrebné dodať aktuálne MR mozgu!

Doterajšia liečba:

Operačný zákrok

Typ zákroku

Dátum zákroku

Rádioterapia

Typ

Dátum

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

Aká liečba je plánovaná?

Údaje pacienta

Výška pacienta:

Hmotnosť pacienta:

Originál žiadanky

Posielam emailom

Pacient prinesie osobne

Súhlasím so spracovaním osobných údajov

Nefunguje vám online žiadanka?

Stiahnite si pdf formulár žiadanky, vyplňte a zašlite ho emailom na adresu knma@ousa.sk