Klinika stereotaktickej rádiochirurgie

Vyšetrenie na stereotaktickú rádiochirurgiu

Rodné číslo

Priezvisko

Meno

Telefónne číslo

Kód ZP

Samoplatca

EÚ poistenci: K žiadanke treba priložiť kópiu preukazu poistenca.

Základná diagnóza

Iné diagnózy

Dátum vystavenia žiadanky

Kód PZS odosielajúceho lekára

Meno a priezvisko lekára

Subj. ťažkosti

Trvanie ochorenia (dátum začiatku, alebo trvanie)

Dátum začatia

Trvanie (počet dni)

Epikríza

Iné ochorenia

Chirurgická liečba

Dátum

Názov operácie

Endovaskulárna liečba

Dátum

Výsledok

Rádioterapia

Dátum

Dávka

Rádiochirurgia

Dátum

Dávka

Medikam. liečba

Chemoterapia

Dátum

Dávka

Efekt predchádz. liečby(recid., rezid., komplik., iné)

Neurol. deficit

Histológia

Dátum

Výsledok

Rádiodiagnostické

Dátum

Výsledok

Veľkosť / objem(x.y.z mm alebo XX ccm)

Dátum

Výsledok

PET

Dátum

Výsledok

Dátum

Výsledok

Elektrofyziologické vyšetrenia

EEG

Dátum

Výsledok

EMG

Dátum

Výsledok

Dátum

Výsledok

Špecifické testy

Audiogram

Očné pozadie, vízus

Výsledok

Perimeter

Výsledok

Ostatné lab. výsledky

Predchádzajúce BTB

Dátum

Záver

Originál žiadanky

Posielam emailom

Pacient prinesie osobne

Súhlasím so spracovaním osobných údajov

Nefunguje vám online žiadanka?

Stiahnite si pdf formulár žiadanky, vyplňte a zašlite ho emailom na adresu jana.majdisova@ousa.sk