Späť na OUSA.SK
Zobraziť panel
Klinika nukleárnej medicíny
PET/CT s Ga-DOTATOC
Rodné číslo
Priezvisko
Meno
Adresa
Telefónne číslo
Kód ZP
Samoplatca
EU poistenec
Kód krajiny EÚ
Základná diagnóza
Diagnóza
(Slovom)
Dátum vystavenia žiadanky
Kód PZS odosielajúceho lekára
Kód odosielajúceho lekára
Telefónne číslo
Email
Názov a sídlo organizácie (adresa na doručenie výsledku)
Vyšetrenie počas hospitalizácie
ID hospitalizačného prípadu
Vyšetrenie ambulantne
Poznámky
Epikríza
a súhrn najnovších výsledkov laboratórnych (vrátane dynamiky onkomarkerov), histologických a zobrazovacích vyšetrení (PET/CT, gamagrafie, CT a MRI vyšetrenia priložiť na CD / preposlať cestou T3C):
Posledné CT (dátum, rozsah, pracovisko):
V rámci PET/CT požiadavka na diagnostické CT (s popisom):
Áno
Nie
Doterajšia liečba, dátum posledného podania somatostatín. analógov, CHT, RAT a operácie:
Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?
Aká liečba je plánovaná?
Údaje pacienta
Výška pacienta:
Hmotnosť pacienta:
DM:
Nediabetik
Diéta
Inz.
PAD
Alergia na jód:
Áno
Nie
Imobilita:
Áno
Nie
Kreatinín, eGFR (aktuálna hodnota), dátum odberu:
Originál žiadanky
Posielam emailom
Pacient prinesie osobne
Súhlasím so
spracovaním osobných údajov
Odoslať a vytlačiť
Nefunguje vám online žiadanka?
Stiahnite si pdf formulár žiadanky, vyplňte a zašlite ho emailom na adresu
knma@ousa.sk
Stiahnuť žiadanku v PDF
