Ousa - žiadanky |

Diagnóza / histológia / TNM staging / Gleasonovo skóre:

Doterajšia liečba:

Dátum operácie

Dátum ukončenia RAT:

Hormonálna liečba (od - do):

CHT (od - do):

PSA iniciálne:

PSA aktuálne:

Čas zdvojenia (resp. tri najnovšie hodnoty) PSA:

Iná liečba (bisfosfonáty, ...):

Dátum a výsledok najnovších zobrazovacích vyšetrení (PET/CT, gamagrafia, CT a MRI vyšetrenia priložiť na CD):

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

Aká liečba je plánovaná?

Údaje pacienta

Výška pacienta:

Hmotnosť pacienta:

DM:

Nediabetik

Diéta

Inz.

PAD

Alergia na jód:

Áno

Nie

Imobilita:

Áno

Nie

Kreatinín, eGFR (aktuálna hodnota), dátum odberu:

Originál žiadanky

Posielam emailom

Pacient prinesie osobne

Stiahnite si pdf formulár žiadanky, vyplňte a zašlite ho emailom na adresu knma@ousa.sk

Klinika nukleárnej medicíny